Синдром Гийена-Барре представляет собой аутоиммунное поражение периферических нервов, в результате которого слабеют мышцы, нарушается нервная чувствительность.
Синдром Гийена-Барре делится на несколько видов:
классический. Возникает внезапно и медленно прогрессирует. Быстро нарушается чувствительность конечностей,
аксональный. Поражаются мышцы, отвечающие за чувствительность и двигательную функцию,
синдром Миллера-Фишера. Нарушается походка и координация движения, а также поражаются глазодвигательные мышцы, поэтому нарушается зрение,
острая пандизавтономия. Диагностируется редко и характеризуется отсутствием двигательных симптомов. Признаки болезни связаны со скачками артериального давления, тахикардией, нарушенным мочеиспусканием, слезоточивостью и низкой реакцией на свет.
Синдром Гийена-Барре протекает в трех стадиях:
острой. Длится в течение пары дней,
подострой. Ее промежуток около трех недель,
хронической. Устанавливается после месяца и не поддается лечению. Обострения сменяются ремиссией непредсказуемо.
Причины возникновения
Считается, что синдром связан с аутоиммунной этиологией. При нарушенной работе иммунной системы убиваются здоровые клетки нервной системы, а предшествует этому процессу следующие состояния:
ослабление иммунитета после перенесенных инфекций. Первые признаки синдрома появляются через две-три недели после инфекции,
повреждения мозга. В эту категорию стоит отнести черепно-мозговые травмы, кровоизлияние в мозг, опухоль мозга, отек мозга, сильный удар по голове,
наследственность. Если у ближних родственников диагностировалась болезнь, то риск повторения крайне высок. При любом инфекционном заболевании могут возникнуть первые симптомы,
осложненные формы течения заболеваний верхних дыхательных путей,
аллергическая реакция после вакцинации от полиомиелита или дифтерии.
Намного реже синдром Гийена-Барре развивается после ВИЧ, мононуклеоза, системной красной волчанки, СПИДа, болезни Лайма.
Симптомы и признаки
Чаще всего заболевание синдром Гийена-Барре развивается в возрасте 35-50 лет и поражает больше женщин, чем мужчин.
Первые признаки болезни схожи с симптомами гриппа – ломит суставы и кости, снижаются сухожильные рефлексы, повышается общая и местная температура, больной жалуется на сильную слабость, боль в горле. На следующий день ему сложно подниматься по лестнице, вставать со стула. Спустя несколько суток клиническая картина становится более специфической:
выпячивает живот. Диафрагма слабеет, больной дышит не грудной клеткой, а напрягает мышцы брюшной полости. Увеличение живота заметно невооруженным взглядом,
полностью или частично снижается мышечная чувствительность. Сила рук и ног ослабевает, пальцы немеют и покалывают. Сначала дискомфорт появляется в голенях, затем переходит на кисти рук и ступни. Обычно слабость конечностей симметрична,
усиливается недержание мочи. Нормальное функционирование мочевого пузыря нарушается, больной не может контролировать мочеиспускание,
затрудняется глотание. Из-за ослабления мышц глотки и рта пережевывание пищи и сглатывание слюны нарушается.,
увеличивается боль в тазу, спине, плечах. Болевой синдром иннервирует по ходу расположения периферических нервов.
Со временем усиливается сердцебиение и пульс, скачет артериальное давление, слабость распространяется на тазобедренные и плечевые суставы, а дыхание нарушается настолько, что больной может задохнуться от нехватки воздуха. При запущенной стадии больной не может пошевелить ни руками, ни ногами. Он не может ходить, самостоятельно дышать, глотать слюну и пережевывать пищу.
Редко синдром отображается на мимической и бульбарной мускулатуре – нарушается речь, теряется звучность голоса. Если вовремя не приступить к лечению, парез распространяется на сгибатели шеи, поэтому межреберные мышцы слабеют.
Какой врач лечит синдром
При нарастании симптоматики нужно немедленно проконсультироваться с неврологом. Врач, собирая анамнез, интересуется приемом медикаментов, перенесенными заболеваниями, травмами тела, недавними хирургическими вмешательствами.
Диагностика
Для подтверждения диагноза и установления стадии болезни невролог дает направление на следующие виды обследования:
общий анализ мочи,
исследование внешнего дыхания,
исследование спинномозговой жидкости для отличия синдрома от полиомиелита. Обычно количество белка резко повышается через 2-3 дня после обострения,
электронейромиография. Исследуется электрическая активность дистальных мышц конечностей, а также проксимальных мышц.
Методы лечения
При острой фазе синдрома Гийена-Барре больного госпитализируют, подключают к аппарату искусственного дыхания, устанавливают катетер для выведения мочи.
В первую очередь купируют острую симптоматику. Для этого назначаются антибиотики, антигипертензивные препараты, гепарин, нестероидные противовоспалительные средства. Параллельно принимают витамины В, кальций, магний, калий, а также средства нормализации артериального давления. Для стабилизации дыхательной функции внутривенно инъецируют иммуноглобулин G. Первые дни уколы могут дать побочные явления, например, повышение температуры или тошноту, но зато пациент вновь начинает самостоятельно дышать.
Через пару дней приступают к очистке крови. Для этого осуществляется плазмаферез, при котором патологические клетки выводятся с плазмой крови.
Результаты
Как правило, прогноз благоприятный. При выполнении всех рекомендаций врача улучшение наступает спустя несколько месяцев лечения, а полного выздоровления добиваются через 6-9 месяцев интенсивной терапии.
Реабилитация и восстановление образа жизни
После пройденного курса лечения для восстановления функции мышц прибегают к физиотерапии. Электрофорез, аппликации с парафином и озокеритом наиболее действенны.
Через пару недель приступают к пассивной гимнастике. Больной вновь учится держать предмет в руках, самостоятельно ходить.
Образ жизни при синдроме
Чтобы избежать рецидива болезни, рекомендуется предотвращать чрезмерного переохлаждения и перегревания тела, а также снизить физические нагрузки.
Синдром Гийена-Барре: симптомы, лечение
В большинстве случаев синдром Гийена-Барре (СГБ) появляется в сроки от 1-3 недель после перенесенных различных вирусных и бактериальных инфекций. Особая роль отводится роду грамотрицательных палочек Campylobacter spp, некоторые виды которых вызывают энтероколит. У 20%-50% пациентов развитию СГБ предшествовала именно эта инфекция.
Реже болезнь появляется после вакцинаций, хирургических вмешательств, родов, бактериальных инфекций, спинальных анестезий, эпидуральных. Не вполне ясен механизм, который запускает аутоиммунную реакцию, направленную против антигенов периферической нервной ткани (леммоцитов и миелина). При этом откладывается мембранолитический атакующий комплекс на миелиновой оболочке периферических нервов в области перехватов Ранвье. Это становится причиной сегментарной демиелинизации периферических нервных волокон.
Отсюда второе название этой болезни — острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулонейропатия. Причем в большей степени поражаются передние корешки спинного мозга. Частота СГБ – 1-2 случая на 100 тысяч населения. Смертельные исходы – приблизительно 10%. У выживших больных скорость восстановления двигательных функций может быть различной и занимает от 2-3 недель до нескольких лет. Примерно у 80% больных наблюдается хорошее неврологическое восстановление. У остальных пожизненно сохраняется двигательный дефицит той или иной степени.
Обследование
Общий анализ крови;
Креатинин крови;
Калий, натрий, магний крови;
Рентгенография органов грудной клетки;
АЛТ, АСТ;
ЭКГ;
Рентгенография шейного и грудного отдела позвоночника;
Жизненная емкость легких (ЖЕЛ);
Анализ цереброспинальной жидкости.
Прогрессирующий за срок от нескольких дней до 4-х недель симметричный восходящий паралич;
Слабовыраженные нарушения чувствительности;
Генерализованная арефлексия (ее находят у 70-90% больных);
Парестезия и боль в пальцах конечностей;
Нарушение функции вегетативной нервной системы;
Поражение черепно-мозговых нервов с развитием двусторонней слабости лицевой мускулатуры;
Отсутствие лихорадки в начале болезни;
Высокое содержание белка в ЦСЖ (>0,55 г/л спустя одну неделю заболевания), цитоз меньше < 20 лимфоцитов/мкл-1, ликворное давление в норме;
Восстановление начинается спустя 2-4 недели после прекращения прогрессирования.
Симптомы и критерии СГБ
Дифференциальный диагноз проводят с заболеваниями с похожими неврологическими проявления: ботулизмом, клещевым энцефалитом, дифтерийной полинейропатией, отравлением мышьяком, острой порфирией, сдавлением спинного мозга опухолью, мышечной слабостью вследствие гипокалиемии.
Больного переводят в отделение интенсивной терапии, если присутствует даже один из ниже названных критериев:
Невозможность ходить без постороенней помощи;
Сниженин ЖЕЛ до величины < 80% от должной (< 20 мл/кг);
Нет возможности проводить полноценное лечение и мониторинг в профильном отделении.
При невозможности провести спирометрию для оценки жизненной емкости легких, можно ориентироваться на пробу с задержкой дыхания на вдохе (проба В. А. Штанге). Проводят ее таким образом: больной в положении сидя делает глубокий вдох (но не максимальный), в это время зажимая нос пальцами. Время задержки дыхания медики засекают по секундомеру. В среднем у здоровых людей оно равно 50-60 секундам. Если полученный результат менее 30 сек, показан перевод в ОРИТ.
По мнению части специалистов, проще перевести больного сразу после постановки диагноза СГБ в отделение интенсивной терапии и начать лечение, которое, вероятно, предотвратит развитие критической дыхательной недостаточности и ускорит восстановление пациента. Чем осуществлять перевод уже при развившейся дыхательной недостаточности, а затем, на протяжении многих недель и месяцев проводить ИВЛ.
При СГБ показатели газов артериальной крови и сатурация гемоглобина кислородом длительно остаются в норме, хотя резко сниженна ЖЕЛ. И не могут служить критерием тяжести состояния пациента.
Лечение
Существует большая вероятность, что больному СГБ потребуется проведение длительной искусственной вентиляции легких (недели, месяцы) и дорогостоящих методов лечения (плазмаферез, введение иммуноглобулина). Нужно оценить возможность вашего лечебного учреждения оказать такую помощь. При необходимости, осуществляют незамедлительный перевод больного в то учреждение, где эта помощь может быть оказана.
Общие мероприятия
Проводят стандартный мониторинг – ЭКГ, пульсоксиметрия, ЧСС, неинвазивное АД. Тщательный уход за больным во многом определяет хороший исход лечения. Нужно обеспечить больному сидячее или полусидячее положение в постели. Для профилактики пролежней используют противопролежневый матрас, частые изменения положения больного в постели, регулярную гигиеническую обработку кожи специальными составами.
При парезе лицевой мускулатуры существует высокая вероятность высыхания и прободения роговицы. Для профилактики рекомендуют назначать препарат Офтагель. Его закапывают в конъюнктивальный мешок по 1-2 капли 4-8 раз в сутки. Парез кишечника часто осложняет течение болезни. При необходимости используют очистительные клизмы, антихолинэстеразные средства, например, неостигмин (Прозерин) по 0.5-1 мл 0.05% раствора внутривенно, затем п/к или в/м 2-3 раза в сутки.
Всем больным показана профилактика венозного тромбоза и тромбоэмболии легочной артерии, до тех пор, пока пациент не начнет самостоятельно ходить. Используют подкожное введение низкомолекулярных гепаринов или прием варфарина, компрессионные чулки, пассивную гимнастику. При болях не рекомендуется использовать наркотические анальгетики – они усиливают парез кишечнка, вызывают привыкание. Назначают парацетамол по 1 г три раза в сутки, нестероидные противовоспалительные средства в средних дозировках. При недостаточном эффекте дополнительно назначают трамадол, карбамазепин.
Вегетативная нейропатия проявляется нарушениями ритма сердца и резкими изменениями артериального давления, температуры тела, задержкой мочи, и синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона (SIADH). Нарушения ритма сердца – одна из самых частых причин смерти пациентов при синдроме Гийена-Барре. Возможны как брадиаритмии (остановка синусового узла, полная AV-блокада), так и тахиаритмии. Медикам известно, что лечение зависит от вида аритмии.
При кратковременных повышениях артериального давления применяют гипотензивные средства короткого действия, например, нифедипин сублингвально или внутрь – по 10 мг через каждые 30 минут (в суммарной дозе до 40 мг) под тщательным контролем АД. Артериальная гипотония может возникнуть у больного по причине снижения венозного возврата, чему дополнительно способствует ИВЛ. Компенсируется проведением инфузионной терапии, иногда может потребоваться введение катехоламинов.
Лечение дыхательной недостаточности
Дыхательная недостаточность может быстро прогрессировать и вызывать остановку дыхания (иногда – через 3-4 часа после первых проявлений СГБ). Своевременная интубация и ИВЛ позволяют улучшить исходы заболевания. Для облегчения ухода за такими больными рекомендуем раннее (в течение первой недели) выполнение трахеостомии. Большинству больных, которым проводится искусственная вентиляция легких, потребуется назначение антибиотиков широкого спектра.
Пациент нуждается в интубации при таких условиях:
Пациента, скорее всего, следует интубировать, если он отвечает по крайней мере четырем из этих шести критериев:
Симптомы заболевания появились менее 7 дней назад;
Не может приподнять голову от кровати;
Не может поднять локти от кровати;
Не может эффективно кашлять;
Не может самостоятельно встать;
Регистрируются высокие уровни печеночных ферментов.
Специфическая терапия
Приблизительно с одинаковым эффектом для лечения СГБ применяют плазмаферез или внутривенное введение иммуноглобулина G (IgG). Оба метода позволяют почти в 2 раза уменьшить длительность ИВЛ и сократить сроки восстановления пациента. Нет данных, что комбинация этих методов дает дополнительный эффект. Примерно у 10% больных возникает рецидив (повтор) заболевания после окончания лечения плазмаферезом или иммуноглобулином. В этом случае, или возобновляют лечение тем же методом, или используют альтернативный способ. Плазмаферез и иммуноглобулин G оказывают наилучший лечебный эффект, если они назначены в течение первой недели заболевания. После 4-х недель от начала заболевания, эффективность этих методов становится сомнительной.
Иммуноглобулин G (Октагам, Сандо-глобулин, Интраглобулин, Габриглобин, Иммуноглобулин человеческий нормальный) вводится внутривенно в дозе 0,4 г/кг в течение 5 суток (суммарная курсовая доза 2 г/кг). Альтернативная схема введения: 1 г на 1 кг тела человека один раз в сутки в течение 2 дней. Метод простой и достаточно безопасный, однако препарат стоит очень дорого, потому его могут позволить себе не все.
Плазмаферез. Считается, что оптимальный эффект достигается при удалении плазмы за один сеанс в объеме минимум 35-50 мл/кг массы тела больного. Процедуры проводятся, как правило, через день. Всего за курс суммарно удаляется 160-250 мл/кг плазмы за 4-6 сеансов. Замещение дефицита плазменного объема проводят растворами альбумина, коллоидными и сбалансированными солевыми растворами. Прием кортикостероидов не влияет на долгосрочный результат, и поэтому назначать их медики не советуют.
Синдром Гийена -Барре
Синдром Гийена-Барре представляет собой заболевание, при котором иммунная система организма атакует собственные нервы. Первыми симптомами, как правило, являются слабость и покалывание в конечностях. Эти ощущения быстро распространяются по всему телу, что в итоге приводит к парализации всего тела. В наиболее тяжелой форме, синдром Гийена-Барре требует экстренной медицинской помощи и госпитализации.
Точная причина синдрома Гийена-Барре, неизвестна, но очень часто появлению этого синдрома предшествуют инфекционные заболевания, такие как респираторные инфекции или инфекции желудочно-кишечного тракта. К счастью, синдром Гийена-Барре встречается достаточно редко, и возникает у 1-2 человек на 100000. К сожалению, лечение этого синдрома только симптоматическое, но лечение позволяет уменьшить симптоматику и ускорить выздоровление. Большинство пациентов полностью выздоравливают после этого синдрома, но у определенного процента пациентов в течение длительного времени может сохраняться такая симптоматика как слабость онемение или усталость.
Симптомы
Синдром Гийена-Барре часто начинается с покалывания и слабости, начинается, эти симптомы с ног и распространяются на верхнюю часть туловища и руки. Эти симптомы могут начаться — часто незаметно с небольших ощущений — в пальцах рук и ног. У некоторых людей симптомы появляются в руках или даже лице. По мере прогрессирования синдрома мышечная слабость перерастает в паралич.
Симптомы синдрома Гийена-Барре могут включать в себя:
покалывания, ощущение «ползания мурашек» ощущения в пальцах рук, ног
Слабость или покалывания в ногах, которые распространяются на верхнюю часть тела
Неустойчивая ходьба или неспособность ходить
Трудности в движение глаз, движения мышц лица, нарушения речи, жевания или глотания
Сильная боль в пояснице
Нарушение контроля над функцией мочевого пузыря или кишечника
Тахикардия
Низкое или высокое кровяное давление
Затруднение дыхания
Большинство пациентов с синдромом Гийена-Барре начинают испытывать выраженную слабость в течение четырех недель после появления симптомов. В некоторых случаях, симптомы могут прогрессировать очень быстро, вызывая полный паралич ног, рук и дыхательных мышц в течение нескольких часов. Поэтому с учетом возможного быстрого прогрессирования заболевания необходимо обязательно обратиться к врачу при наличии следующих симптомов:
Покалывание, которое началось в ноге или ногах, и потом перешло на все тело
Покалывание или слабость которые быстро распространяются
Трудности при дыхании
Поперхивание от слюны
Синдром Гийена-Барре является серьезным заболеванием, которое требует немедленной госпитализации из-за возможного быстрого прогрессирования. Чем раньше начато соответствующее лечение, тем выше шансы на хороший результат.
Причины
Точная причина синдрома Гийена-Барре неизвестна. Примерно в 60 процентах случаев синдрому предшествует инфекция дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. Недавно проведенная операция беременность вакцинация также были связаны с синдромом Гийена-Барре. Но ученые не могут пока объяснить, почему инфекции у одних людей приводят к развитию синдрома, а у других нет. Тем более много случаев возникновения этого синдрома без каких-либо триггеров.
При синдроме Гийена-Барре, иммунная система, – которая обычно воздействует только на чужеродные тела и микроорганизмы — начинает атаковать на нервы, которые передают сигналы в головной мозг. При наиболее распространенной форме синдрома Гийена-Барре происходит повреждение защитной оболочки нервов (миелиновой оболочки), что приводит к нарушению проведения импульсов по нервам и это вызывает слабость онемение или паралич.
Факторы риска
Синдром Гийена-Барре может возникнуть в любой возрастной группе, но наиболее подвержены взрослые пациенты молодого и пожилого возраста.
Синдром Гийена-Барре может быть вызван:
Чаще всего инфекция бактерией Campylobacter, которая часто встречается в недоваренной пище, особенно птице.
Микоплазменная пневмония
Инфицирование в результате хирургического вмешательства
Вирус Эпштейна-Барра
Вирус гриппа
Болезнь Ходжкина
Мононуклеоз
ВИЧ
В редких случаях прививка от бешенства или гриппа
Осложнения
Синдром Гийена-Барре оказывает влияние на нервы и может вызвать эффект домино на другие системы в организме, такие как дыхание и сердечнососудистая деятельность. Осложнения Синдрома Гийена-Барре включают в себя:
Нарушение дыхания. Потенциально смертельным осложнением синдрома Гийена-Барре является то, что слабость или паралич может распространяться на мышцы, которые участвуют в акте дыхания. В таких случаях может потребоваться искусственная аппаратная вентиляция легких в условиях стационара.
Остаточные онемение или другие ощущения. Большинство людей с синдромом Гийена-Барре выздоравливают полностью или отмечают лишь незначительную остаточную слабость или необычные ощущения, такие как онемение или покалывание. Тем не менее, полное восстановление может быть достаточно медленным, часто год или более, у 20 — 30 процентов пациентов отмечается неполное восстановление.
Сердечнососудистые нарушения. Колебания артериального давления и нарушения сердечного ритма являются частыми побочными эффектами синдрома Гийена-Барре, что требует мониторинга давления и частоты сердечных сокращений.
Боль. У почти половины пациентов с синдромом Гийена-Барре отмечается наличие невропатической боли, которая достаточно легко снимается анальгетиками.
Нарушение функции кишечника и мочевого пузыря. Вялая функция кишечника и задержка мочи может быть следствием синдрома Гийена-Барре.
Тромбоз. Пациенты, которые находятся в неподвижном состоянии из-за синдрома Гийена-Барре, подвергаются повышенному риску развития тромбов. Поэтому пока пациент в состоянии самостоятельно ходить, необходимо принимать препараты для разжижения крови и носить компрессионные чулки.
Пролежни. Неподвижность увеличивает также риск развития пролежней и поэтому рекомендуется частое репозиционирование, что позволяет минимизировать появление пролежней.
Рецидив. Почти у 10 процентов пациентов с синдромом Гийена-Барре отмечается рецидив.
Читайте также: Кишечная инфекция бактериальная
Тяжелая, ранняя симптоматика при синдроме Гийена-Барре значительно увеличивает риск серьезных долгосрочных осложнений. В редких случаях возможно наступление смерти от осложнений, таких как респираторный дистресс-синдром и острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Диагностика
Нередко синдром Гийена-Барре бывает трудно диагностировать на ранних стадиях. Его симптомы, аналогичны другим неврологическим расстройствам и могут варьировать у разных людей.
Первым шагом в диагностике синдрома Гийена-Барре является тщательный анализ истории болезни и симптомов возникших у пациента.
Спинномозговая пункция и функциональные тесты нервные часто необходимы для того чтобы подтвердить диагноз синдрома Гийена-Барре.
Спинномозговая пункция — эта процедура представляет собой забор с помощью пункции небольшого количества жидкости из позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника. Затем проводится анализ образца спинномозговой жидкости и выявление характерных для этого синдрома изменений в жидкости.
Электромиография определяет электрическую активность в мышцах, что позволяет определить с чем связана слабость, повреждением мышц или повреждением нерва.
Электронейрография позволяет определить скорость распространения импульсов по нервам и мышцам.
Лечение
И хотя некоторым пациентам требуются месяцы или даже годы для выздоровления в большинстве случаев синдром Гийена-Барре протекает в определенные сроки:
После появления первых симптомов болезни, состояние постепенно ухудшатся в течение примерно двух недель.
Симптомы достигают максимума в течение четырех недель.
Восстановление, как правило, длится от шести до 12 месяцев, хотя у некоторых пациентов это может занять до трех лет.
Специфического лечения синдрома Гийена-Барре нет, только симптоматическое. Но два вида лечения значительно ускоряют восстановление и уменьшают тяжесть синдрома Гийена-Барре:
Плазмаферез. Это лечение — также называют еще «очищением крови». При плазмаферезе удаляется жидкая часть крови (плазма) а клеточная масса вводится обратно. Организм после процедуры начинает активно восстанавливать необходимый объем плазмы. Пока не ясно, почему это лечение эффективно, но ученые полагают, что плазмаферез удаляет из тока крови определенные антитела, которые способствуют агрессии иммунной системы на периферические нервы.
Внутривенное введение иммуноглобулина. Иммуноглобулин содержит антитела от здоровых доноров крови. Высокие дозы иммуноглобулина могут блокировать патологические антитела, которые могут способствовать синдрому Гийена-Барре.
Эти процедуры являются одинаково эффективными. Нецелесообразно одновременное использование этих методов.
ЛФК. Для восстановления физической активности необходимо активное применение лечебной физкультуры, что позволяет быстрее вернуться к нормальной физической активности. Нередко на начальных этапах выздоровления требуется инвалидная коляска или ходунки.
Эмоциональные нарушения могут быть очень сильными при синдроме Гийена-Барре. Связано это с определенным периодом нарушения двигательных функций и страхом остаться обездвиженным. В таких случаях требуется помощь психотерапевта.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Синдром Гийена-Барре: рекомендации по диагностике и лечению
Синдром Гийена–Барре — острое быстро прогрессирующее иммуноопосредованное заболевание периферической нервной системы, объединяющее несколько вариантов и подтипов с различными клиническими, патофизиологическими и электрофизиологическими признаками. Синдром Гийена–Барре развивается, как правило, спустя 1–3 нед после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции, которая выступает в роли спускового крючка, запускающего аутоиммунные механизмы, приводящие к демиелинизации и аксональному повреждению. Еще большую актуальность синдром Гийена–Барре приобретает в связи с возникновением эпидемии новой коронавирусной инфекции. В основе патофизиологии заболевания лежит активация клеточного и гуморального иммунитета с выработкой аутоантител к специфическим ганглиозидам и гликолипидам и формированием циркулирующих иммунных комплексов, атакующих периферические нервы и корешки (феномен «молекулярной мимикрии»). Обследование пациентов требует комплексного подхода, включающего наряду с клинико-анамнестическими данными, результаты лабораторного и нейрофизиологического обследования. Лечение пациентов с синдромом Гийена–Барре проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает как патогенетическую терапию, так и неспецифические мероприятия, направленные на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов, профилактику осложнений и симптоматическую терапию. В настоящее время основным направлением патогенетической терапии заболевания является использование высокодозной внутривенной иммунотерапии препаратами иммуноглобулина человеческого нормального или высокообъемного терапевтического плазмафереза. Учитывая отсутствие данных о различиях в эффективности этих методов, выбор направления определяется с учетом противопоказаний и возможного развития нежелательных явлений, а также оснащенности лечебного учреждения (2 табл., библ.: 15 ист.)
Ключевые слова
Полный текст
Введение
Синдром Гийена–Барре традиционно рассматривается как острое быстро прогрессирующее иммуноопосредованное заболевание периферической нервной системы. Однако в настоящее время термин объединяет несколько вариантов и подтипов с различными клиническими, патофизиологическими и электрофизиологическими признаками, что затрудняет разработку единого алгоритма диагностики и лечения [1, 2]. В МКБ-10 заболевание кодируется G61.0.
В настоящей статье в данные от 2019 г. внесены изменения и дополнения сведениями за 2020–2021 гг. [3].
Заболевание встречается по обобщенным данным в 1–2 случаях на 100 000 населения в год, несколько чаще у мужчин и имеет тенденцию к увеличению в более старших возрастных группах [1]. Актуальность проблемы обусловлена тяжестью заболевания: около 25–30 % пациентов требуют проведения искусственной вентиляции легких, около 20 % остаются инвалидами, в 3–10 % случаев наступает летальный исход. Синдром Гийена–Барре входит в перечень редких (орфанных) болезней Министерства здравоохранения РФ (от 25.02.2020 г.).
Этиология и патогенез
Синдром Гийена–Барре развивается, как правило, спустя 1–3 нед после перенесенной вирусной или бактериальной инфекции (чаще респираторной или гастроинтестинальной), которая выступает в роли спускового крючка, запускающего аутоиммунные механизмы, приводящие к демиелинизации и аксональному повреждению. Наиболее часто заболевание ассоциируется с Campylobacter jejuni, вирусом Эпштейн–Барр, Mycoplasma pneumoniae, цитомегаловирусом, вирусами гриппа А и В, гепатита Е, иммунодефицита, вирусом Зика. Еще большую актуальность приобретает заболевание в связи с возникновением эпидемии новой коронавирусной инфекции [4].
Предполагается, что в основе патофизиологии заболевания лежит антигенная схожесть фрагментов оболочки инфекционного агента с отдельными структурными элементами периферических нервов (оболочка, аксон). Таким образом, возникает активация клеточного и гуморального иммунитета с выработкой аутоантител к специфическим ганглиозидам и гликолипидам и формированием циркулирующих иммунных комплексов, атакующих периферические нервы и корешки (феномен «молекулярной мимикрии»). Генетических или других факторов, которые бы влияли на особенности аутоиммунного ответа, в настоящее время не установлено. В ряде случаев заболевание развивается после оперативных вмешательств, вакцинации (грипп А, бешенство), приеме некоторых лекарственных средств, интоксикациях, укусов насекомых, воздействия экстремальных факторов.
Клиническая картина
Основным клиническим проявлением заболевания является быстро прогрессирующий периферический парез с преимущественной локализацией в дистальных отделах нижних конечностей и «восходящим» типом течения, однако дебют часто представлен парестезиями и незначительным снижением чувствительности. Мышечная слабость в конечностях, как правило, симметричная, однако возможно небольшое ее преобладание на одной стороне; быстро снижаются или исчезают глубокие рефлексы. По мере развития заболевания патологический процесс распространяется на верхние конечности, мышцы туловища, мимическую и бульбарную группы мышц, реже вовлекаются глазодвигательные мышцы. В некоторых случаях симптоматика дебютирует с поражения черепных нервов, развивается двухстороннее поражение мимической мускулатуры, может наблюдаться преимущественно проксимальный характер поражения.
У большинства пациентов двигательные нарушения сочетаются с нарушениями поверхностной болевой и температурной чувствительности по полиневритическому типу, корешковыми болями, симптомами натяжения. Чувствительные нарушения, как правило, развиваются по «восходящему типу» — с дистальных отделов к проксимальным.
Течение заболевания в подавляющем числе случаев имеет монофазный характер, стадия прогрессирования, длящаяся от 12 ч до 28 дней, сменяется стабилизацией состояния с последующим постепенным регрессом неврологической симптоматики в течение недель и месяцев. В половине случаев максимальная выраженность симптомов развивается в течение 2 нед, у 90 % пациентов — в течение 4 нед. Около 10 % пациентов имеют вторую волну ухудшения в течение 8 нед после начала введения иммуноглобулинов. В среднем у 5 % пациентов в последующем диагностируют хроническую воспалительную демиелинизирующую полиневропатию с острым началом.
Классификация
В настоящее время наряду с классическим вариантом заболевания описаны несколько форм, различающихся по локализации и особенностям течения патологического процесса, клиническим проявлениям (табл. 1) [5, 6].
Другие формы синдрома Гийена–Барре (фаринго-цервико-брахиальная, лицевая диплегия с парестезией, острая пандизавтономия, стволовой энцефалит Бикерстаффа, сенсорная, «перекрестный» синдром) диагностируются крайне редко.
Таблица 1. Основные варианты синдрома Гийена–Барре
Варианты синдрома Гийена–Барре
Особенности клинической картины
Острая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия (80–90 %)
Миелиновая оболочка нервов
Прогрессирующий восходящий периферический паралич мышц конечностей, дыхательной мускулатуры, расстройства чувствительности, болевой синдром и парестезии
Острая моторная аксональная невропатия (10–20 %)
Двигательные волокна аксонов нервов
Прогрессирующий восходящий периферический паралич мышц конечностей, дыхательной мускулатуры, отсутствие сухожильных рефлексов, в ряде случаев в остром периоде — гиперрефлексия
Белково-клеточная диссоциация, ЭНМГ, антитела к ганглиозидам GM1, GD1a
Острая моторно-сенсорная невропатия (5–10 %)
Двигательные и чувствительные волокна аксонов нервов
Боли, парестезии, снижение всех видов чувствительности в дистальных, позже и в проксимальных отделах. Менее выраженные двигательные и вегетативные расстройства
Белково-клеточная диссоциация, ЭНМГ
Синдром Миллера–Фишера (5–25 %)
Миелин и аксоны глазодвигательных нервов, периферических нервов
Офтальмоплегия, мозжечковая атаксия, арефлексия. Могут возникать умеренно выраженная слабость в конечностях, нарушения глубокой чувствительности
Белково-клеточная диссоциация, антитела к ганглиозиду GQ1b
Диагностика
Диагноз устанавливается на основании анамнеза заболевания, результатов неврологического осмотра, лабораторных и нейрофизиологических данных.
К обязательным методам диагностики относятся сбор анамнеза, физикальный осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на электролиты, КФК, анти-ВИЧ, HBsAg, анти-HCV, ЭНМГ, люмбальная пункция с анализом цереброспинальной жидкости, ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки.
Дополнительная лабораторная диагностика может включать: исследование крови на аутоантитела к ганглиозидам GM1, GD1a, а также GQ1b при наличии глазо двигательных нарушений; серологическое исследование крови на антитела к Campylobacter jejuni, Mycoplasma pneumoniae, вирусу Эпштейн–Барр, цитомегаловирусу, боррелиям.
ЭНМГ используется для объективизации поражения периферической нервной системы, определения локализации, степени выраженности и характера патологических изменений. Рекомендуется сопоставлять полученные при ЭНМГ-обследовании результаты с электрофизиологическими критериями классификации синдрома Гийена–Барре с целью определения формы заболевания [7].
Следует отметить, что белок может не повышаться в ликворе, особенно в течение 1-й нед заболевания, и нормальные показатели белка не могут рассматриваться как критерий исключения синдрома Гийена–Барре. Типичный ЭНМГ-паттерн также регистрируется, как правило, спустя 1–2 нед от развития клинических симптомов.
Рекомендуется сопоставить результаты клинического осмотра и параклинического обследования пациента с подозрением на синдром Гийена–Барре с Брайтонскими диагностическими критериями с целью определения степени достоверности и категории диагноза [8].
Таблица 2. Дифференциальный диагноз синдрома Гийена–Барре
Энцефалит, острый рассеянный энцефаломиелит, острый поперечный миелит, ВИЧ-ассоциированный миелит, оптикомиелит, острое нарушение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне и спинального кровообращения, компрессия спинного мозга (опухоль, травма), системные заболевания с поражением спинного мозга
Полиомелит, боковой (латеральный) амиотрофический склероз, прогрессирующая спинальная атрофия
Невралгическая амиотрофия, сахарный диабет, компресионно-ишемические синдромы
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия с острым началом, нейроборрелиоз, радикулопатия, ассоциированная с ВИЧ, цитомегаловирусом, системные заболевания с поражением ПНС
Хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия с острым началом, системные заболевания с поражением ПНС, ятрогенная (лекарственная), токсическая невропатия, полиневропатия критических состояний, васкулиты, дифтерия, порфирия, недостаточность тиамина, нейроборрелиоз, метаболические или электролитные нарушения
Патология нервно-мышечной передачи
Миастения, ботулизм, интоксикация, паранеопластические синдромы
Миопатия критических состояний, митохондриальная патология, острый рабдомиолиз, полимиозит, дерматомиозит, метаболические или электролитные нарушения
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика проводится с целым рядом заболеваний центральной и периферической нервной системы (ЦНС, ПНС), мышечной патологией, травмами и интоксикациями, сопровождающимися развитием двигательных и чувствительных нарушений (табл. 2).
Лечение
Лечение пациентов с синдромом Гийена–Барре проводится в условиях отделения интенсивной терапии и включает как патогенетическую терапию, так и неспе цифические мероприятия, направленные на коррекцию нарушений функций жизненно важных органов, профилактику осложнений и симптоматическую терапию [1, 2, 5, 11].
В настоящее время основным направлением патогенетической терапии заболевания является использование высокодозной внутривенной иммунотерапии препаратами иммуноглобулина человеческого нормального (ВИГ) или высокообъемного терапевтического плазмафереза, что отражено в клинических рекомендациях разных стран [1, 2, 5, 9–12].
Учитывая отсутствие данных о различиях в эффективности этих методов, выбор направления определяется с учетом противопоказаний и возможного развития нежелательных явлений, а также возможностями лечебного учреждения. Терапия должна быть проведена как можно раньше, курс плазмафереза в первые 4 нед (желательно в первые две недели), курс иммуноглобулинов — в первые 2 нед от начала заболевания (уровень доказательности А, класс II). По аналогии с правилом «время–мозг», применяемым при острых нарушениях мозгового кровообращения, можно использовать правило «время–нерв», так как своевременное начало терапии способно предотвратить дальнейшее повреждение невральных структур [13, 14].
Курс иммунотерапии состоит из введения препаратов внутривенного человеческого иммуноглобулина, содержащего не менее 95 % иммуноглобулинов класса G, в дозе 0,4 г/кг веса пациента в сутки ежедневно в течение 5 дней (2 г/кг веса за курс) [1, 2, 6, 12]. Повышение уровня сывороточного IgG после введения препарата является маркером более благоприятного исхода. Нет доказательств, что более быстрое введение курсовой дозы препарата (в течение 2 дней по 1 г/кг в сут) имеет преимущества по сравнению со стандартной схемой.
Другим методом патогенетической терапии является высокообъемный программный плазмаферез [1, 2, 6, 11, 12]. Проводится от 3 до 5 сеансов плазмафереза через день (при отсутствии осложнений и противопоказаний) с обязательным удалением не менее 35–50 мл/кг плазмы пациента за одну процедуру. За курс должно быть удалено плазмы в количестве не менее 140–160 (до 250) мл/кг веса пациента. Альтернативными методами являются мембранный (фильтрационный) метод плазмафереза с использованием плазмафильтров или каскадная плазмафильтрация [1, 2, 11].
Отдельно следует подчеркнуть, что мета-анализ 6 исследований, включивших 587 пациентов, не показал клинических преимуществ орального и внутривенного применения кортикостероидов как в период 4 нед после использования, так и в отношении исходов после года наблюдения (уровень доказательности А, класс I) [1, 10, 13].
Нерешенным вопросом является целесообразность использования иммунной терапии у пациентов с легким клиническим течением заболевания; рандомизированные исследования на этой группе пациентов не проводились, однако ретроспективные наблюдения свидетельствуют о частом наличии резидуальной симптоматики, что может служить аргументом в пользу применения терапии (уровень доказательности В, класс II) [13]. Существуют данные о более быстром начале восстановительной фазы у пациентов с легкой формой синдрома Гийена–Барре, получавших плазмаферез, однако по поводу применения ВИГ таких данных нет [13].
Несмотря на то что нет данных рандомизированных клинических исследований, оценивавших эффект повторных курсов иммуноглобулинов, лечение тяжелых или прогрессирующих пациентов обсуждается. Однако достоверных данных и рекомендаций, нуждаются ли пациенты с отсутствием эффекта от первого курса иммунотерапии в повторном лечении, пока не представлено. В практической деятельности у пациентов с тяжелым течением заболевания или с повторным прогрессированием симптоматики проводится повторный курс внутривенного введения иммуноглобулинов, что, по данным неконтролируемых исследований, приводит к более благоприятным исходам.
Нецелесообразно проводить плазмаферез после курса иммуноглобулинов в связи с эффектом «вымывания». Кроме того, установлено, что комбинированное использование иммуноглобулинов и плазмафереза не имеет преимуществ перед монотерапией, так же как и совместное использование иммуноглобулинов и метилпреднизолона (уровень доказательности А, класс I). Однако в последнее время появились данные о возможном потенциировании положительного эффекта при последовательном комбинированном применении плазмафереза с последующим введением иммуноглобулинов после каждой сессии у детей [14].
В настоящее время не проведено рандомизированных исследований эффективности иммунотерапии у пациентов с синдромом Миллера–Фишера, однако клинические наблюдения свидетельствуют о положительном влиянии внутривенного введения иммуноглобулинов на симптомы офтальмоплегии и атаксии. Предложено использовать методы иммунотерапии у пациентов с более тяжелым течением заболевания, когда в клинической картине выявляются двигательные нарушения, нарушения глотания, парез мимической мускулатуры или нарушения дыхания, а также при подтверждении наличия антител GQIb. По поводу лечения энцефалита Бикерстаффа также нет убедительной доказательной базы, однако существуют отдельные результаты, свидетельствующие о целесообразности с учетом тяжести заболевания использовать комплексный подход, при этом применение ВИГ показало лучший результат [13].
Заключение
Данных о возможностях альтернативных применяемым сегодня методам иммунотерапии недостаточно. В ряде исследований изучалась возможность использования интерферона бета-1а, мозгового нейротрофического фактора, фильтрации цереброспинальной жидкости, однако существенного эффекта не получено. На животных моделях синдрома Миллера–Фишера получены данные о возможном положительном влиянии моноклонального ингибитора комплемента экулизумаба на исход заболевания, однако требуются дополнительные исследования. Постепенно накапливаются данные о возможной связи развития синдрома Гийена–Барре с вирусной инфекцией SARS-CoV-2 [15]. По результатам некоторых обзоров сделаны предварительные выводы о возможном развитии синдрома в более пожилом возрасте, более тяжелом клиническом течении с поражением черепных нервов, однако требуются более масштабные исследования.
Дополнительная информация
Источник финансирования. Финансирование данной работы не проводилось.
Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи, прочел и одобрил финальную версию перед публикацией
Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова».